Afspraak acupunctuur

 U kunt mij bellen voor een eerste afspraak voor Acupunctuur gedurende de bovenin aangegeven werktijden. Buiten de werktijden, of omdat u het liever zo doet, kan dat ook met onderstaand formulier. De informatie wordt veilig versleuteld verzonden (SSL-certificaat). Voor een afspraak Fysiotherapie gebruikt u Portaal Fysiotherapie ».
Alleen de velden met een * zijn verplicht. Maar ik moet bij een eerste zitting veel informatie registreren. Op het formulier kunt u daarom die gegevens al invullen. Dat scheelt tijd bij uw eerste bezoek, tijd die ik liever aan uw klacht besteed.
Ik neem na ontvangst snel contact met u op.

* geeft een verplicht veld aan
Ik wil een eerste afspraak maken:





Persoonsgegevens




Verzekeringsgegevens:




Verwijsgegevens:


Intake







































error: Inhoud is beschermd !!